治療導入と治療契約

　治療契約と治療同盟は一対のものであり、かつ破られやすいものである。むしろ両者は治療の前提ではなく、目標の１つなのである。それでもなぜこうした契約や同盟を結ぶ必要があるのかという理由は、逸脱行動や対人操作、激しい感情表出、不安定な対人関係、治療者に対する価値下げなどによって治療構造の破壊が起こりやすいこと、そしてこうした治療契約を守ろうとし、治療のために協力しあうということ自体がすでに治療的だからである。
　治療契約とは治療を進める上で患者が守るべき約束事であり、完全予約制を守ること（気ままに来院しないこと）、行動化を抑えること（具体的には自傷行為や万引き、自殺企図などを禁じることを告げる）、入院にあたっては病院や病棟の規則の遵守などである。とくに主治医の許可を得ない外出や外泊、夜間や面接日以外の面接要求、処方された以外の眠剤等の要求などはあらかじめ禁じておくべきである。こうした約束を勝手に破るときには、「治療を止めるか隔離室へ入るか」どちらかを選択してもらうことなどを治療の初めに明確に伝えておくことが重要である。他方、患者に対する治療者側の契約は「嘘をつかないこと」「治療を誠実に行うこと」、「決して見捨てないこと」ということが暗々裏に含まれることになろう。「こうしたことを守ってくれる限り、私は誠実にあなたを治療し、私の方からあなたを見捨てることは絶対にありません」という言葉を治療者の覚悟を持って伝えるのも１つの方法である。

　治療同盟とは患者と治療者が治療を目指して作業を共同して行うことがいうが、治療の目標は病理的な自我の働きを修正し、健康な自我を獲得してゆくことであり、その作業には患者の苦痛が伴うこともあらかじめ告げておいた方がよい。
　ＢＰＤの患者は気味が悪いほど治療者の感情を見抜く。治療にあたっては治療者の「覚悟」が必要であり、逃げ腰の治療は早晩失敗に終わる。また容易に逆転移が起こるので、患者に入れあげるような接触は避けなければならない。距離と暖かさは両立しがたいが、初期治療では患者を受入ながら適切な距離を維持しなければならない。
　治療の初期には受容的で暖かな関係づくりを目指すべきである。患者の持つ痛みに共感を持って話に聞き入る力がある精神科医ならば、初期の関係づくりには困難はないだろう。
　言うまでもないが、患者との個人的な関係を持つこと（たとえばせがまれて食事をするとか、喫茶店で会うとか）は応じてはならない。また、電話での話は一切断るべきである。「電話では治せないからね。お話は診察の時に」と断固応じないことが重要である。